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病程记录包括首次病程记录、主任医师查房记录、主治医师查房记录、普通查房记录。入院当天写首次病程记录,第二天写主任医师查房记录,第三天写主治医生查房记录(若本来就是主治或者副主任,可先写主任查房、副主任查房,普通查房),第四天写普通查房记录。后面根据病情来,病情重的每天都需要写查房记录,病情轻的可以隔3天写一次。
病历是可以作为证据使用的,但是在与法医鉴定结论相比较而言,其证据效力不及鉴定结论。如果想推翻鉴定结论,只能持病历资料申请法院重新做法医鉴定。你所说的这个情况是可以重新做法医鉴定的.只是在重新鉴定过程中,着重要审查病历资料与法医部门的临床检查结果情况是否一致。如果不一致的则一般以法医临床检查结果为准。直接的比如法医临床检查结果就是伤口处有标尺的照片。
病历书写规范:
1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等;
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、过敏史等项目;
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏史等项目。
综上所述,病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据,其真实性是非常重要的。病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前,首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证,通过质证来确定病历的真实性。