入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
病历个人史：（1）、出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3）、过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）、有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）、对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。
体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情。
复印的病历应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章，封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条选用较薄的纸。然后在封条上签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认。