转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录又转入科室医师或于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或如诊疗计划、医师签名等。
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况,麻醉前用药,术前诊断,术中诊断,麻醉方式,麻醉期间用药及处理,手术起止时间,麻醉医师签名等。
条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期,死亡事件,入院情况,入院诊断,诊疗经过(重点记录病情演变,抢救经过),死亡原因,死亡诊断等。记录死亡事件应当具体到分钟。
住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊,查体,辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录,再次或多次入院记录,24小时内入出院记录,24小时内入院死亡记录。入院记录,再次或多次入院记录应当于患者出院24小时内完成。